toux recurrente asthme sifflement bronchite chronique

Le diagnostic d’asthme infantile (AI) est habituellement clinique, ce qui expose à quelques erreurs par excès. L’état d’hyper-réactivité bronchique sous-jacent est en effet difficile à mettre en évidence au cours des premières années de vie. (A défaut, il faut accorder de la valeur à l’effet favorable des aérosols broncho-dilatateurs ou d’une brève corticothérapie).

Forts de leur expérience, M. Weinberger et M. Abu-Hasan passent en revue les affections qui peuvent être confondues avec un AI, en prenant comme fils conducteurs les symptômes principaux.

Cela ressemble à de l’asthme mais ce n’en est pas un !

La toux. Une toux persistante (> 15 jours) peut traduire une inflammation bronchique autre que l’asthme. La coqueluche est un piège classique. La mucoviscidose, la dyskinésie ciliaire primitive, et la bronchite bactérienne prolongée s’accompagnent d’un encombrement bronchique. Pour prêter à confusion, l’atteinte pulmonaire de la mucoviscidose doit être modérément sévère, lentement évolutive, et isolée. Dans ces trois affections, le diagnostic repose sur un examen complémentaire : respectivement, le test de la sueur, l’étude des cils respiratoires, et le lavage broncho-alvéolaire.

La trachéomalacie et la bronchomalacie se manifestent, en général, dès les premiers mois.

La toux « nerveuse », sans substratum organique, disparaît la nuit. Ce n’est pas un tic : elle relève d’une thérapie comportementale. Par différence avec l’adulte, le reflux gastro-œsophagien et l’écoulement nasal postérieur sont rarement en cause dans une toux chronique de l’enfant.

Les sifflements respiratoires (« wheezing »). Il faut d’abord s’assurer du caractère musical et du temps expiratoire de ces bruits. Chez certains enfants, un dysfonctionnement intermittent des cordes vocales donne des épisodes de stridor inspiratoire aigu, qui peuvent être trompeurs si on n’y assiste pas. L’affrontement des cordes vocales à l’inspiration peut survenir spontanément ou à l’effort physique. Les sifflements authentiques s’entendent en cas d’obstruction bronchique partielle. Celle-ci peut être due à un broncho-constriction, mais aussi à un corps étranger bronchique, à une trachéomalacie ou à une bronchomalacie.

La dyspnée. Trois sortes d’épisodes dyspnéiques sont susceptibles d’être confondus avec une crise d’asthme : les accès d’hyperventilation (où la spirométrie est augmentée), la dyspnée de l’anxiété, et la dyspnée à l’effort. Le diagnostic différentiel est rendu difficile par 1) la coexistence de crises d’asthme et d’accès d’hyper-ventilation chez certains patients, 2) la composante anxieuse de toute dyspnée, et 3) l’asthme déclenché par l’effort. Toutefois, d’après une étude d’épreuve d’effort sur tapis roulant, les auteurs estiment que l’AI d’effort est une éventualité plus rare qu’on ne le dit. Le problème des bronchiolites à répétition du nourrisson n’est pas abordé par les auteurs.

En conclusion, le diagnostic de l’AI repose surtout sur l’analyse des symptômes, et l’évaluation de la réponse au traitement, mais il bénéficie de la spirométrie en période aiguë, et de quelques examens complémentaires en cas de doute.

La possibilité d’erreurs de diagnostic par excès ne doit pas faire oublier que l’AI peut également être sous-diagnostiqué.

Dr Jean-Marc Retbi

Weinberger M, Abu-Hasan M : When cough, wheezing, and dyspnea are not asthma. Pediatrics 2007 ; 120 :855-864